Représentation de la chaîne ganglionnaire © Jean-Louis Guyonnet/CNRS

Le cancer du sein est la première cause de mortalité chez les femmes de 35 à 55 ans. Son incidence ne cesse d'augmenter, avec 42 000 nouveaux cas par an en France. Compte tenu de l'amélioration des techniques d'imagerie, de la sensibilisation des patientes et de la généralisation des tests de dépistage (par la technique de la mammographie), ces cancers sont découverts à des stades de plus en plus précoces. Le plus souvent, les métastases envahissent le corps par le réseau lymphatique. Lorsqu'un cancer est précoce, les ganglions sentinelles, qui sont les premiers ganglions lymphatiques en partant du sein, peuvent ne pas être envahis. Toutefois, si ces ganglions sont métastasés et laissés en place, ils peuvent être à l'origine d'une dissémination générale du cancer. Il y a quelques années, on pratiquait un curage ganglionnaire systématique : on enlevait tous les ganglions lymphatiques. Mais ce traitement comporte plusieurs inconvénients (troubles de la mobilité de l'épaule, diminution de sensibilité, douleurs, lymphœdème se traduisant par un « gros bras »...). Pour le limiter au strict nécessaire, les chirurgiens prélèvent aujourd'hui les seuls ganglions sentinelles, qui sont analysés pendant l'opération afin de voir s'ils sont indemnes. Cette technique permet d'éviter environ 70 pourcent des curages ganglionnaires.

Une équipe de l'Institut de recherches subatomiques de Strasbourg (1) a développé une sonde permettant de localiser les ganglions sentinelles pendant l'opération. La géographie du réseau lymphatique varie suivant les individus (de même que le nombre de ganglions sentinelles, entre un et cinq) : l'emplacement exact des ganglions sentinelles, parfois très proches des autres ganglions, doit être déterminé pour chaque patiente. La veille de l'intervention chirurgicale, on injecte un composé radioactif dans le sein de la patiente. Ce composé étranger à l'organisme est arrêté par les ganglions sentinelles, qui jouent ainsi un rôle de filtre et deviennent faiblement radioactifs. Ils sont détectés par un appareil de scintigraphie : le composé radioactif se désintègre en émettant un photon gamma qui excite un « cristal scintillant ». Celui-ci produit alors de la lumière. A l'aide d'un photomultiplicateur, le signal est amplifié un million de fois pour le rendre électriquement détectable. On complète cet examen pré-opératoire avec une sonde qui fonctionne suivant le même principe, mais vient au contact des ganglions pendant l'opération. Suivant le niveau de radioactivité, elle émet un signal sonore plus ou moins fort.

Baptisée CarolIReS, la sonde de l'Institut de recherches subatomiques présente de meilleures performances en termes de sensibilité et de pouvoir séparateur que les sondes actuelles. Ces performances sont dues notamment à l'emploi d'un nouveau cristal et à la miniaturisation, qui autorise un meilleur blindage de la sonde (diminuant le bruit de fond). En témoigne une intervention chirurgicale réalisée aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg, au cours de laquelle la sonde a détecté un ganglion sentinelle intra-mammaire qui n'avait pas été repéré avec la sonde classique (contrairement aux ganglions sentinelles axillaires, les ganglions intra-mammaires peuvent passer inaperçus, car le bruit de fond venant du site d'injection du radiomarqueur tout proche est important).

Parallèlement à la réalisation de cet instrument, l'Institut de recherches subatomiques de Strasbourg a développé une mini gamma caméra opératoire destinée à l'examen scintigraphique des aires ganglionnaires. Ainsi, l'association de la sonde et de la gamma caméra pourrait contribuer au dénombrement des ganglions sentinelles et au contrôle de la qualité du curage. Après prélèvement des ganglions sentinelles, la mini gamma caméra permet de mettre en évidence la présence d'éventuels ganglions non détectés. L'image scintigraphique réalisée par la caméra à la fin de l'intervention chirurgicale (montrant l'absence de signal) pourrait tenir lieu de document de contrôle.

Cliché mammographique d'un petit cancer (en bas à droite) © Jean-Louis Guyonnet/CNRS

Deux fantômes de ganglions sentinelles distants de 20 mm : image réalisée avec la mini gamma caméra. © Jean-Louis Guyonnet/CNRS